- これだけは押さえておきたい制度改正 8
これだけは押さえておきたい制度改正 8
2016年01月27日（水）14:30
〜より制度を知り事業性を高めよう「加算の読み方」講座〜
今回より「加算の読み方」では、事業性の確保とともに、国の制度改正の方向性を明示した加算・減算の仕組みを解説する。
前々回の２０１２年介護報酬改定から、国は介護事業を舵取るために多数の加算・減算を新設した。シンプル・イズ・ベストの制度設計だった介護保険にも、すでに診療報酬改定で行われてきた「加点・減点」の手法が取り入れられた。事業性は生産性の向上（利用者の獲得）が基本だが、加算取得によって収益性を高めるとともに、減算ルールに係らないように注意しながらの事業運営がふつうになった。
全面的な基本報酬の引下げが行われた15年４月改定では、加算取得によって落ち込みのカバーをめざす事業者が多い。加算による収入も、さらに介護職員処遇改善加算や地域区分手当の対象になり、その分加味される。より良い人材を確保しサービス提供に務めるには、より制度を知って事業性を高める必要がある。
第１回の次ページでは、居宅介護支援について、新設加算や見直された加算を中心に解説を行う。
■居宅介護支援
事業概況
利用者数3483.8千人（介護2421.8千人＋予防1062.0千人）
費用額381億円（介護334億円＋46億円)
1人当たり費用額10,946円（介護13,819円＋予防4,393円）
請求事業所数 居宅介護支援38,541事業所、介護予防支援4,541事業所
居宅介護支援の15年改定のポイントは、
�ヾ靄槓鷭靴琉�き上げ
��特定事業所加算の見直し
�Ｆ団蟷�業所集中減算の対象拡大
――の大きく3点。地域包括ケアを行っていく上で、質の高いケアマネジメントの実施や公正・中立の確保などを重視した改定内容になっている。
各サービスの基本報酬が軒並み引き下げとなる中で、居宅介護支援の基本報酬は、認知症加算（150単位）と独居高齢者加算（150単位）を本体報酬に包括化することにより、要介護1、2で1042単位（1005単位、＋3.5％）、要介護3〜5は1353単位（1306単位、＋3.5％）に引き上げられた。
ただ、従前の認知症加算の算定率は21％、独居高齢者加算は12％となっていたため、単純計算すると1人当たり単位数は認知症加算が31.5単位、独居高齢者加算が18単位となり、合計50単位のマイナスとなる。これを今回の報酬の増額分と差し引きすると、実質的には若干のマイナス改定。新規の利用者を増やせるかが経営上のポイントになる。
一方、介護予防支援費については、新総合事業の導入により、今後多様なサービスが介護予防サービス計画に位置付けられることを踏まえ、基本報酬が430単位（414単位、＋3.8％）に。こちらは純粋な引き上げとなった。
「特定事業所加算」はこれまでの2区分から3区分に細分化され、手厚い人員配置や、法定研修の実習受入れ先になるなど人材育成への協力体制を整えていることが加算の要件に加えられた。
（�機砲話碓命堯�500単位）据え置きで、主任ケアマネの配置を1人以上から2人以上に見直し、（�供砲肋鏘仞貊召離吋▲泪佑稜枌屬�2人以上から3人以上に変更、単位数は400単位（300単位）に引き上げ、（�掘砲呂海譴泙任痢吻供砲陵弖錙�単位数（300単位）を引き継いでいる。
改定前の算定割合は（�機砲�0.7％、（�供砲�24.8％。
もっとも取得が難しい（�機砲了残衢弖錣砲△辰臣羹電拏圓寮蠅瓩覲箙腓蓮∈２鵑慮�直しで50％以上から40％以上に引き下げとなったが、主任ケアマネの加配もあり、あまり算定が伸びていないのが実態のようだ。
今回の見直しで現場から数多くの不評を買っているのが「特定事業所集中減算」の対象拡大だ。公正・中立を確保する観点から、減算の対象となるサービスを全ての在宅サービスに拡大し、ケアプランに占める特定事業所の割合も90％超から80％超に引き下げとなった。
減算が適用されるのは16年4月1日から。今年9月1日から来年2月までに作成されるケアプランから判定が始まる。80％を越えた場合は全ての利用者について、半年間200単位の減算となる。また、前述の特定事業所加算の取得要件に「特定事業所集中減算をうけていないこと」の要件があるため、同加算も算定できなくなり、経営的に相当厳しくなる。
ただし、「正当な理由」がある場合は、特定事業所の割合が80％を超える場合でも減算の適用外となる措置があり、今回、新たに「各サービスの計画件数が1カ月当たり平均10件以下など、利用が少ない場合」が追加された。
ポイントは、サービスの質が高いため、利用者が特定の事業所を希望する場合で、その旨の理由書を利用者から受け取った上で、地域ケア会議などで意見・助言を受けている場合、「正当な理由」として認められる点。
ただし、地域ケア会議等の判断次第なので、ケアマネジャーが万一を想定して、リスク回避で利用者に別の事業所を紹介するなどの動きが出ている。
居宅介護支援 加算要件
特定事業所加算（�機�
�‐鏘仞貊召亮臟ぅ吋▲泪優献磧爾�2人以上配置
�⊂鏘仞貊召離吋▲泪優献磧爾�3人以上配置
�Ｍ�用者情報等の伝達等のための会議の定期的開催
��24時間連絡体制と利用者等の相談対応体制の確保
�セ残蠏遒料輙�用数のうち要介護3〜5の割合が40%以上
�Ψ弉菘�な研修実施
��地域包括支援センターからの困難事例への対応
��地域包括支援センター等実施の事例検討会等への参加
��運営基準減算又は特定事業所集中減算の不適用
��ケアマネジャー1人当たりの利用者平均件数40件未満
��介護支援専門員実務研修の科目「ケアマネジメントの基礎技術に関する実習」等に協力又は協力体制を確保（2016年度受講試験の合格発表日から適用）
特定事業所加算（�供�
� 吻機豊↓��きΝЛ�����に適合
�⊂鏘仞貊召亮臟ぅ吋▲泪優献磧爾�1人以上配置
特定事業所加算（�掘�
� 吻機豊��きΝЛ�����に適合
�⊂鏘仞貊召亮臟ぅ吋▲泪優献磧爾�1人以上配置
��常勤専従のケアマネジャーを2人以上配置
特定事業所集中減算
○前6月間に作成した居宅サービス計画に位置付けられた訪問介護サービス等の提供回数のうち、同一の訪問サービス等に係る事業者によって提供されたものの割合が80%超
○対象となるサービス：訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護、通所リハビリテーション、短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護、福祉用具貸与、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、看護小規模多機能型居宅介護
○正当な理由の範囲
�ゝ鐶隹雜郢抉膸�業所の事業実施地域に1サービス当たりの事業所数が5事業所未満の場合
例）訪問介護が4事業所、通所介護が10事業所存在する地域の場合、紹介率最高法人の通所介護事業者に減算が適用
例）訪問看護が4事業所、通所リハ事業者が4事業所存在する地域の場合、それぞれに対して減算は適用外
��特別地域居宅介護支援加算を受けている事業者の場合
�Ｈ縦蟯�間の1カ月当たりの平均居宅サービス計画件数が20件以下など、事業所が小規模の場合
�と縦蟯�間の1カ月当たりの居宅サービス計画のうち、各サービスの計画件数が1カ月当たり平均10件以下などサービスの利用が少ない場合
例）訪問看護の計画件数が1カ月当たり平均5件、通所介護の計画件数が1カ月当たり20件の場合、紹介率最高法人である通所介護事業者に減算が適用
�ゥ機璽咼垢亮舛�高いことによる利用者の希望を勘案した場合などにより、特定の事業者に集中していると認められる場合
例）利用者から質が高いことを理由に当該サービスを利用したい旨の理由書の提出を受けている場合であって、地域ケア会議等に当該利用者の居宅サービス計画を提出し、支援内容についての意見・助言をうけているもの
�Δ修梁樟掬�な理由と都道府県知事（指定都市・中核市は市長）が認めた場合
